El Consejo Nacional de Seguridad en el Transporte de EEUU (NTSB, por sus siglas en inglés) ha concluido que el fallo del tapón de puerta (MED plug) en vuelo ocurrido el 5 de enero de 2024 en un Boeing 737 MAX 9 de Alaska Airlines fue consecuencia directa de la falta de formación, orientación y supervisión adecuada por parte de Boeing a sus trabajadores de fábrica. El organismo señala además fallos relevantes por parte de la Administración Federal de Aviación (FAA), que no supo identificar y corregir deficiencias repetitivas en los procesos de producción del fabricante.
El incidente, que no causó víctimas mortales pero sí heridas leves a ocho personas y una despresurización explosiva a 14.830 pies de altitud, ha puesto de nuevo en entredicho el sistema de gestión de calidad de Boeing y su programa interno de gestión de seguridad (SMS), que el NTSB califica como ineficaz y carente de supervisión formal por parte de la FAA en los dos años anteriores al accidente.
Según el informe del NTSB, el avión —que había sido entregado a Alaska Airlines solo tres meses antes— fue objeto de una intervención en la fábrica de Renton (Washington) el 18 de septiembre de 2023 para reparar remaches en el fuselaje. Durante esa operación, el tapón de puerta fue retirado sin la documentación correspondiente, y se volvió a colocar al día siguiente sin intervención de técnicos autorizados ni inspección de calidad posterior, contraviniendo los procedimientos establecidos por la propia Boeing.
La posterior investigación reveló que los cuatro pernos necesarios para fijar correctamente el tapón estaban ausentes, lo que permitió que la pieza se desplazara progresivamente durante ciclos de vuelo anteriores hasta su expulsión definitiva durante el ascenso del vuelo 1282 con destino a Ontario, California.
Impacto a bordo y deficiencias adicionales
La pérdida súbita del tapón causó una rápida despresurización de la cabina, con la consiguiente activación de las máscaras de oxígeno y la apertura repentina de la puerta de la cabina de vuelo, que lesionó a una auxiliar de vuelo. También se registró la succión de pertenencias personales de varios pasajeros. Además de la tripulante, siete pasajeros resultaron con heridas leves. El resto de los ocupantes, incluidos los pilotos, no sufrió daños físicos.
El informe del NTSB también apunta la necesidad de mejorar la formación de las tripulaciones en el uso de las máscaras de oxígeno y los sistemas de comunicación de emergencia, así como de fomentar el uso voluntario de sistemas de sujeción infantil para menores de dos años.
Críticas al sistema de supervisión de Boeing y la FAA
La presidenta del NTSB, Jennifer Homendy, fue tajante al asegurar que “las deficiencias de seguridad que llevaron a este accidente deberían haber sido evidentes tanto para Boeing como para la FAA y deberían haberse evitado”. A su juicio, el incidente del tapón “es solo una manifestación de un problema más profundo de escapes de calidad en la cadena de fabricación que, de no abordarse, podrían conducir a accidentes más graves”.
El informe denuncia que el sistema de gestión de seguridad de Boeing, implementado de forma voluntaria, no detectó ni mitigó de forma proactiva los riesgos existentes, en parte por carecer de datos fiables y actualizados sobre la cultura de seguridad de la compañía. Además, se subraya que la FAA falló al no actuar frente a los incumplimientos sistemáticos de Boeing en sus procesos de desmontaje de componentes.
Como parte del cierre de la investigación, el NTSB ha emitido nuevas recomendaciones de seguridad dirigidas tanto a la FAA como a Boeing, al tiempo que reitera advertencias anteriores a organismos como Airlines for America, la Asociación Nacional de Transportistas Aéreos y la Asociación de Aerolíneas Regionales.
