La suposición de Boeing de que los pilotos identificarían rápidamente un mal funcionamiento del MCAS y reaccionarían adecuadamente no consideró todos los escenarios potenciales que podrían causar el mal funcionamiento del MCAS y todas las alertas de vuelo que los pilotos pueden hacer frente en una situación de crisis, ha dicho la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) de los EEUU.
Y ha añadido que la Administración Federal de Aviación (FAA) no asegura que Boeing esté evaluando a fondo cómo reaccionarán los pilotos de las líneas aéreas cuando los sistemas de control de vuelo fallen en los aviones que vuelan.
La NTSB ha emitido este jueves una serie de recomendaciones después de su investigación sobre la certificación del 737 MAX. La agencia analizó específicamente el proceso de evaluación del Sistema de aumento de características de maniobra (MCAS) del Boeing 737 MAX, un sistema crítico en los dos trágicos accidentes que causaron la muerte de 346 personas.
La NTSB desea que se consideren estas recomendaciones antes de que la FAA de la aeronave tome la decisión de autorizar los vuelos del 737 MAX. La FAA tendrá 90 días para responder.
La NTSB cree que las variaciones en el comportamiento del piloto no se están considerando completamente cuando la FAA evalúa una aeronave para la certificación.
“Los factores humanos deben tener una mejor consideración en el proceso de certificación, lo que afectará de manera inherente al diseño, los procedimientos y la capacitación”, dijo Dana Schultz, directora de la división de Seguridad Aérea de NTSB.
La NTSB está presionando a la FAA para que mire más detenidamente cómo los pilotos interactúan con aeronaves cada vez más complejas y avanzadas. La junta de seguridad encontró específicamente fallos en los supuestos que hizo Boeing sobre cómo reaccionarían los pilotos a los problemas cuando diseñara controles de vuelo, es decir, el sistema MCAS, en el avión 737 MAX.
En un comunicado, la FAA dijo que “su primera prioridad es la seguridad” y que acogió con beneplácito las recomendaciones.
“La agencia revisará cuidadosamente estas y todas las demás recomendaciones a medida que continuamos nuestra revisión de los cambios propuestos al Boeing 737 MAX”, dijo la FAA. “La FAA está comprometida con una filosofía de mejora continua. Las lecciones aprendidas de las investigaciones sobre los trágicos accidentes del vuelo 610 de Lion Air y el vuelo 302 de Ethiopian Airlines serán un trampolín hacia un nivel de seguridad aún mayor”.
Boeing dijo que estaba “comprometido a trabajar con la FAA” al revisar las recomendaciones de la NTSB.
Aunque se esperan y se permiten suposiciones cuando los fabricantes diseñan un avión, la NTSB descubrió que la suposición de Boeing de que los pilotos identificarían rápidamente un mal funcionamiento del MCAS y reaccionarían adecuadamente, no consideró todos los escenarios potenciales que podrían causar el mal funcionamiento del MCAS y todas las alertas de vuelo que los pilotos pueden hacer frente en una situación de crisis.
El sistema altamente interconectado puede significar que se activan múltiples alarmas ya que un fallo crea un efecto dominó de otros fallos en el avión.
La NTSB dijo que los pilotos de prueba de Boeing nunca ejecutaron un escenario en el simulador que involucrara una situación en la que una lectura de ángulo de ataque falso activara el sistema MCAS, que es lo que los investigadores creen que sucedió en ambos accidentes del 737 MAX.
En los accidentes de Lion Air y Ethiopian Air, los pilotos se enfrentaron a una cascada de alertas de advertencia de vuelo, y se cree que las alertas múltiples dificultaron que los pilotos identificaran rápidamente el problema.
“A medida que la automatización continúa evolucionando y la aviación se vuelve más automatizada, los problemas de interfaz con los pilotos se vuelven cada vez más importantes”, agregó Schulz.
“Por lo tanto, necesitamos llegar allí con las herramientas y técnicas para asegurarnos de que estén basadas en datos”.
Pero “basado en datos” para la NTSB significa no depender únicamente de las predicciones de los pilotos de prueba veteranos de Boeing sobre cómo reaccionarán los pilotos de las aerolíneas ante las fallas del sistema del avión. La agencia de seguridad favorece un enfoque más basado en la ciencia, incluida la incorporación de pilotos reales de aerolíneas para pruebas de simulador para observar cómo reaccionan ante estas fallas.
La NTSB también está preocupada acerca de cómo se presentan las alertas a los pilotos y que demasiadas alertas a la vez podrían paralizar el juicio de un piloto en un momento en que él o ella está abrumado.
Ahora la NTSB dice que, al diseñar sistemas de aeronaves, tanto el fabricante como el regulador deben asegurarse de que las indicaciones de falla del sistema se prioricen mejor para los pilotos en la cabina con la esperanza de que “mejore la puntualidad y la eficacia de su respuesta”.
La NTSB dice que si se hiciera el mismo tipo de suposiciones en la evaluación de los sistemas en otros aviones Boeing, estas recomendaciones se extienden también a esos aviones. También quiere que la FAA aliente a los reguladores internacionales a realizar estos cambios.
Como parte de su evaluación, NTSB no analizó las acciones piloto, solo el proceso de EEUU para certificar el sistema MCAS en el avión. La agencia dice que potencialmente habrá más recomendaciones a medida que se aprenda más de las investigaciones de accidentes en curso.
Las Agencias de Seguridad Aérea internacionales deben acordar unos procedimientos de acreditación homogéneos de cumplimiento de los procesos de certificación.
La delegación de certificación en el personal de la propia compañia aérea es incompatible con una certificación eficaz.
Por otra parte hay establecer un protocolo claro para decidir si hay que dejar los aviones en el suelo mientras no se determinen claramente las causas de accidentes. En esta caso se podria haber evitado el segundo accidente.